GPC TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL NEONATO

4.1 Tópico 1.  SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO.


Síndrome de
Dificultad Respiratoria del Recién Nacido

4.1.1 Prevención
Las siguientes preguntas, respuestas y recomendaciones son tomadas de la GAI
del Prematuro.
4.1.1.1 Preguntas 1 a 4
4.1.1.1.1 Pregunta 1.
¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides
para la maduración pulmonar, se asocia con una menor proporción de recién
nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?
4.1.1.1.2 Respuesta basada en evidencia.
La administración antenatal de corticosteroides
en embarazos entre el límite de la viabilidad y las
33 semanas de edad gestacional, con amenaza de
parto prematuro es efectiva y segura para inducir
maduración pulmonar fetal, disminuye la mortalidad
perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del
recién nacido prematuro.

4.1.1.1.3 Pregunta 2.
¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona
comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporción de recién
nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es más segura desde
el punto de vista neurológico?

4.1.1.1.4 Respuesta basada en evidencia.
La evidencia indica que dexametasona y betametasona
son equivalentes en efectividad y seguridad.
4.1.1.1.5 Pregunta 3.
¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo único
comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor
proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y
alteración del neurodesarrollo?
4.1.1.1.6 Respuesta basada en evidencia.
En caso de que no se pueda detener la amenaza de
trabajo de parto prematuro, la administración de un
segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2
semanas después del ciclo original disminuye la incidencia
de SDR del prematuro sin efectos adversos
adicionales a los de un solo ciclo.
4.1.1.1.7 Pregunta 4.
¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y
hasta que semana de gestación está indicado el uso de esteroides para disminuir
el riesgo de enfermedad de membrana hialina?
4.1.1.1.8 Respuesta basada en evidencia.
La totalidad de los embarazos prematuros entre el límite de la viabilidad y las 33
semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del
uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prematura
de membranas, embarazos múltiples y patología obstérica.



4.1.1.2 Recomendaciones
4.1.1.2.1 Preguntas 1 y 4
1.A. En caso de amenaza de parto prematuro entre
las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar
corticoides antenatales a la madre, para promover
la maduración pulmonar fetal y disminuir
la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad
del SDR del prematuro y algunas complicaciones y
secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.
1B. Los beneficios para el prematuro superan los
riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda
administrar corticoide antenatal en embarazos
múltiples, ruptura prematura de membranas y patología
obstétrica materna. En caso de intolerancia
materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de
terapia hipoglicemiante.
1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad
de vida de los prematuros extremos (por debajo de
la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda
explicar a la familia el pronóstico en estos
partos muy inmaduros y discutir si se administra o
no corticoides antenatales.
1D. Los fetos con más de 34 semanas no se benefician
de la administración de corticoides antenatales
y por tanto se recomienda NO administrarlos en
estas gestaciones.
4.1.1.2.2 Pregunta 2
2. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona,
pero ambos son opciones viables. La betametasona
administrada en 2 dosis de 12 mg cada
24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis
de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas.


Nota: La razón por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha
utilizado tradicionalmente betametasona, y además es el único corticoesteroide
en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.
4.1.1.2.3 Pregunta 3
3. Si después de la administración de un primer
ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto
prematuro y persiste la amenaza de parto pretérmino,
se recomienda administrar un segundo ciclo
de betametasona al menos una semana después del
primer ciclo y 24 horas antes del parto.



4.1.2 Diagnóstico
4.1.2.1 Pregunta 5
4.1.2.1.1 Pregunta
¿En RN prematuros cuál es la sensibilidad y la especificidad de la radiografía de
tórax, gases arteriales y la escala de disnea de Silverman para el diagnóstico de SDR
comparada con el diagnóstico clínico?
4.1.2.1.2 Respuesta basada en evidencia
No hay evidencia del uso de pruebas diagnósticas
para el diagnóstico de SDR.
4.1.2.1.3 Recomendación
5.A. Se recomienda hacer el diagnóstico de SDR en
el recién nacido basado en los antecedentes perinatales
y la evolución clínica.


5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciación del
tratamiento en espera de confirmar el diagnóstico
radiográfica y/o gasométricamente.



4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Pregunta 6

4.1.3.1.1 Pregunta 6a
¿Cuál es el efecto del uso de surfactante pulmonar profiláctico en la incidencia de
SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar
(DBP) y en las fugas, comparado con su no uso en recién nacidos pretérmino
menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que no han recibido
corticoides prenatales?
4.1.3.1.2 Pregunta 6 b.
¿Cuál es el efecto del uso de surfactante pulmonar profiláctico en la incidencia de
SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar
(DBP) y en las fugas, comparado con su uso como rescate en recién nacidos
pretérmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que no
han recibido corticoides prenatales?
4.1.3.1.3 Respuesta basada en evidencia
Se encontró evidencia que sugiere que el uso profiláctico
de surfactante disminuye de forma significativa
el riesgo de neumotórax, mortalidad neonatal y
enfisema pulmonar.
Se encontró evidencia de estudios recientes que reflejan la práctica actual respecto
al uso de corticoides prenatales y la estabilización del RN al nacer con CPAP nasal,
la evidencia muestra que la administración de surfactante profiláctico no presenta
una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano

después de un corto periodo de estabilización temprana con CPAP, en la prevención
de la DBP y muerte.
4.1.3.1.4 Recomendación:
6.A. En los recién nacidos pretérmino menores de
1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestación que
no han recibido corticoides prenatales y que son
estabilizados tempranamente (desde sala de partos)
con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante
pulmonar profiláctico.
6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar
luego del inicio de los síntomas de dificultad respiratoria
como rescate temprano (primeras 2 horas
de vida).

4.1.3.2 Pregunta 7
4.1.3.2.1 Pregunta
¿En RNPT la profilaxis con CPAP más surfactante disminuye la incidencia de SDR,
comparado con el uso de CPAP solo?
4.1.3.2.2. Respuesta basada en evidencia
Se encontró evidencia de que el uso de CPAP nasal
temprano mostró reducción en el número de RNPT
que fueron intubados y requirieron ventilación
mecánica y surfactante pulmonar. No existieron
diferencias entre el uso de CPAP más surfactante
comparado con CPAP solo sobre los desenlaces
críticos.

4.1.3.2.3 Recomendación:
7. El uso profiláctico de CPAP solo, es equivalente en
efectividad al de CPAP más surfactante pulmonar en
recién nacidos menores de 30 semanas de gestación
con alto riesgo de desarrollar SDR. Dado que la adición
de surfactante pulmonar no añade efectividad,
se recomienda el uso de CPAP solo.


4.1.3.3 Pregunta 8.
4.1.3.3.1 Pregunta
¿En RNPT con SDR, el uso de surfactante pulmonar disminuye la severidad del SDR
comparado con el uso de CPAP?
4.1.3.3.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontraron estudios que comparen directamente
la aplicación individual de surfactante con
el uso de CPAP nasal para el tratamiento del SDR.
Se encontró evidencia que apoya la aplicación temprana de surfactante (ante la
aparición de los primeros síntomas de síndrome de dificultad respiratoria) seguido
de extubación a CPAP nasal en el tratamiento del RNP, con el fin de disminuir la
frecuencia de desenlaces importantes como necesidad de ventilación mecánica,
la necesidad de dosis adicionales de surfactante pulmonar o necesidad de surfactante
pulmonar de rescate y la incidencia de neumotórax u otros síndromes de
escape de aire.
4.1.3.3.3 Recomendación
8. En el manejo del recién nacido prematuro que presenta
signos de síndrome de dificultad respiratoria,
se recomienda la estabilización con CPAP nasal, seguida
de la administración temprana de surfactante
y extubación a CPAP nasal.

4.1.3.4 Pregunta 9
4.1.3.4.1 Pregunta
¿En RNPT con SDR, la aplicación de surfactante de rescate temprano disminuye la
severidad del SDR comparado con la aplicación del surfactante de rescate tardío?
4.1.3.4.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontró evidencia que sugiere que el uso temprano
de surfactante en recién nacidos con dificultad
respiratoria disminuye la severidad del SDR.
4.1.3.4.3 Recomendación:
9. Se recomienda la aplicación temprana de surfactante
pulmonar en recién nacidos pretérmino
que presenten signos de dificultad respiratoria,
independiente del tipo de soporte ventilatorio que
estén recibiendo.

4.1.3.5 Pregunta 10
4.1.3.5.1 Pregunta
¿En los RNPT con SDR, cuales son las indicaciones de la primera y segunda dosis
de surfactante?
4.1.3.5.2 Respuesta basada en la evidencia
No hay evidencia directa que evalúe las indicaciones
de la primera y segunda dosis de surfactante. Sin embargo,
hay evidencia indirecta que permite definir
las indicaciones de la primera y segunda dosis de
surfactante según los requerimientos de oxígeno.
Adicionalmente, la recomendación se apoya en las



recomendaciones dadas por las academias Americana y Canadiense de Pediatría,
así como por el Consenso Europeo del tratamiento del RNPT con SDR.
4.1.3.5.3 Recomendación:
10.A.1. Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante
(terapéutico) en el RNPT menor de 1000 gr
que haya requerido intubación durante la reanimación
en sala de partos durante los primeros 15 minutos de
vida, y que no haya recibido corticoides prenatales.
10.A.2. Se recomienda la aplicación temprana de la
primera dosis de surfactante durante las primeras
dos horas de vida en RNPT con SDR y que requieran
FiO2 > 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido en sala de
partos (no requirieron intubación para reanimación
o no eran menores de 1000 g).
10.B. Se recomienda la aplicación de una segunda
dosis de surfactante en RNPT que requieren FiO2 >
30% y Presión media de la vía aérea (MAP) > 7 cm
de agua.
Nota: No se requiere radiografía de tórax ni gases arteriales para definir la aplicación
de la primera ni de la segunda dosis de surfactante.
4.1.3.6 Preguntas 11 y 12
4.1.3.6.1 Pregunta 11
¿Cuál es la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Poractan comparado
con la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Beractan en
el SDR del recién nacido pretérmino?
4.1.3.6.2 Pregunta 12
¿Cuál es la efectividad de la aplicación de surfactante a dosis de 100 mg/kg comparado
con una dosis de 200 mg/kg en recién nacidos pretermino con SDR con
indicación de uso de surfactante?


4.1.3.6.3 Respuesta basadas en la evidencia (Preguntas 11 y 12)
No existe evidencia que muestre diferencias significativas
entre el uso de Poractan vs. el uso de Beractan
a dosis de 100 o 200 mg/Kg para prevenir
desenlaces críticos como la mortalidad, la displasia
broncopulmonar, las fugas, o la hemorragia pulmonar.
Hay diferencias en parámetros fisiológicos
que no se traducen en desenlaces críticos. El único
estudio que sugiere diferencias en mortalidad está
seriamente sesgado por reporte selectivo y no ajuste
de pruebas por comparaciones múltiples.
4.1.3.6.4 Recomendación Preguntas 11 y 12
11. En el recién nacido con SDR que requieren tratamiento
con surfactante se recomienda la aplicación
de uno de los dos surfactantes naturales; Beractan
o Poractan.
12. Se recomienda administrar una dosis de 100
mg/kg de cualquiera de ellos.


4.1.3.7 Pregunta 13
4.1.3.7.1 Pregunta
En el RNPT con SDR que requiere segunda dosis de surfactante, ¿ es más efectiva
la aplicación a las 6 horas comparado con la aplicación a las 12 horas después de
la primera dosis?
4.1.3.7.2 Respuesta basada en la evidencia
No existe evidencia del tiempo apropiado para la
aplicación de la segunda dosis de surfactante.

4.1.3.7.3 Recomendación
13. En los RNPT que requieren segunda dosis de surfactante
se recomienda aplicación 4 a 6 horas después
de la primera dosis.



4.1.3.8 Pregunta 14
4.1.3.8.1 Pregunta
¿Cuál es la efectividad y seguridad del uso de surfactante natural comparado con
la efectividad y seguridad del uso de surfactante sintético en el SDR del recién
nacido pretermino?
4.1.3.8.2 Respuesta basada en la evidencia
En recién nacido pretérmino con síndrome de dificultad
respiratoria o riesgo de presentarlo, existe
evidencia que apoya el uso de surfactante natural
en vez del uso de surfactante sintético por su mejor
efecto en desenlaces críticos como disminución de la
mortalidad y de la incidencia de neumotórax.
4.1.3.8.3 Recomendación
14. En recién nacidos pretérmino con síndrome de
dificultad respiratoria en los cuales está indicado la
aplicación de surfactante, se recomienda la administración
de surfactante natural en vez del sintético.


4.1.3.9 Pregunta 15
4.1.3.9.1 Pregunta
¿Cuál es el efecto de la estrategia INSURE (extubación precoz a CPAP) comparado
con la ventilación convencional en la mortalidad, en la duración de la ventilación mecánica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de DBP en recién nacidos
pretérmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante?

4.1.3.9.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontró evidencia que soporta el uso de la
estrategia INSURE para reducir la incidencia de la
DBP. Igualmente, existe evidencia de alta calidad que
soporta su uso para reducir la frecuencia de desenlaces
moderados como la necesidad de ventilación
mecánica y la incidencia de síndromes de escape de
aire (neumotórax, neumomediastino etc.).
4.1.3.9.3 Recomendación
15. En el manejo del recién nacido prematuro que
respira espontáneamente y presenta síndrome de
dificultad respiratoria, se recomienda la estrategia
INSURE: Estabilización y manejo inicial con CPAP
nasal seguido de aplicación de surfactante de rescate
temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto lo
permita la estabilización del paciente y los requerimientos
de oxígeno.



4.1.3.10 Pregunta 16
4.1.3.10.1 Pregunta
¿Cuál es el efecto de la ventilación no invasiva comparado con la ventilación convencional
en la mortalidad, en la duración de la ventilación mecánica, en la incidencia
de fugas, o en la incidencia de DBP en recién nacidos pretérmino con SDR
a quienes se les ha aplicado surfactante?
4.1.3.10.2 Respuesta basada en la evidencia
No existe evidencia de buena calidad que permita conocer el efecto de la ventilación
no invasiva comparado con la ventilación convencional en los desenlaces criticos.

4.1.3.10.3 Punto de Buena Práctica Clínica
16. No hay suficiente evidencia para hacer una recomendación a favor o en contra
del uso de ventilación no invasiva en los recién nacidos con SDR que hayan recibido
surfactante. Sólo puede ser utilizada como parte de protocolos de investigación
clínica formal aprobados por un comité de investigación legalmente constituido.


4.1.3.11 Pregunta 17
4.1.3.11.1 Pregunta
En RNPT con SDR que requirieron ventilación mecánica convencional ¿cuáles con
la indicaciones de extubación?
4.1.3.11.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontró evidencia proveniente de un único
estudio clínico que describe los criterios para la
extubación de los recién nacidos. En esencia esta
evidencia se consideró junto con la experiencia de
los expertos para formular una recomendación basada
en consenso.
4.1.3.11.3 Recomendación
17. En los RNPT con SDR que requirieron ventilación
mecánica convencional, se recomienda que en los
casos de indicación de extubación, se deban cumplir
todos los siguientes criterios:
• Estabilidad clínica
• Mejoría de la Radiografía de Tórax
• Evidencia de una adecuada respiración espontanea
• Gases arteriales estables con una saturación de oxígeno dentro de un
rango apropiado, FiO2 <0.4
• Frecuencia ventilatoria mecánica ≤ 20/min
• Presión media de la vía aérea ≤6 cm H20


4.1.3.12 Preguntas 18 y 19
4.1.3.12.1 Pregunta 18
En el RNPT menor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional que recibió ventilación
mecánica, o en el mayor de 28 semanas y más de 1000 g pero con más de
siete días de ventilación, ¿es más efectiva la extubación a CPAP nasal comparado
con extubación a ventilación mecánica no invasora (VMNI) o cánula nasal?

4.1.3.12.2 Pregunta 19
En RN pretérmino mayor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional con SDR
que requirió ventilación convencional ¿es más efectiva la extubación a CPAP, comparado
con cánula nasal o cámara cefálica?

4.1.3.12.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 18 y 19)
Se encontró evidencia que muestra que el CPAP
nasal y la ventilación no invasiva son las mejores
estrategias pos extubación y se deben de emplear
en los RNPT con SDR para evitar reintubación, así
como la disminución en otros desenlaces críticos e
importantes.
4.1.3.12.4 Recomendación Preguntas 18 y 19
18. Se recomienda que en neonatos pretérmino con
un peso menor de 1250 gr se use un soporte con Ventilación
mecánica no invasora (VMNI, o NIPPV por su
sigla en inglés) en vez de CPAP nasal posterior a la
extubación, para disminuir la probabilidad de falla
en la extubacion.
19.A.1. En los casos en que no se cuente con NIPPV
se recomienda CPAP nasal en vez de cánula nasal de
alto flujo. (NIPPV mejor que nCPAP mejor que CNAF)
19. A.2. En RN pretérmino en general se recomienda
usar el CPAP nasal postextubación para prevenir la
falla respiratoria.


4.1.3.13 Pregunta 20
4.1.3.13.1 Pregunta
En el RN pretérmino con SDR que requirió soporte ventilatorio invasivo ¿el uso de
corticoides sistémicos para apoyar la extubación, es seguro y eficaz comparado
con su no uso, en la disminución de la extubación no exitosa y su influencia en la
mortalidad, incidencia de DBP y duración de la ventilación mecánica?
4.1.3.13.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontró evidencia de calidad heterogénea sobre
la efectividad de esteroides para apoyar la extubación.
En prematuros ventilados con alto riesgo de
edema de la vía aérea, el uso de dexametasona IV
disminuyó la necesidad de reintubar y alcanzó una
reducción modesta en la incidencia de estridor posextubación.
Los estudios identificados no evaluaron
el impacto de esta práctica en mortalidad, duración
de ventilación mecánica o incidencia de displasia
broncopulmonar.
El amplio uso de los esteroides con otros objetivos ha permitido conocer los efectos
adversos de estos medicamentos en los RNPT. Al menos 2 revisiones sistemáticas
(Halliday HL, 2010; Halliday HL, 2003) que comparan diferentes tiempos de uso de
esteroides, y que incluyen datos de más de 3000 RNPT, han mostrado incidencia
significativa de efectos adversos y asociación con dosis y tiempo de uso. Los efectos
adversos a corto tiempo incluyen sangrado gastrointestinal, perforación intestinal,
hiperglucemias, hipertensión, cardiomiopatía hipertrófica y falla del crecimiento.
A largo plazo se ha reportado un incremento del riesgo de alteraciones al examen
neurológico y parálisis cerebral.


4.1.3.13.3 Recomendación
20.A. En RNPT que están intubados, y con alto riesgo
de edema de vías aéreas (intubación prolongada o
reintubación) se recomienda el uso periextubación
de dexametasona IV paradisminuir la necesidad
de reintubación y la incidencia de estridor posextubación.
20.B. Se recomienda NO administrar rutinariamente
corticosteroides en todos los RNPT con ventilación
mecánica.
4.1.3.13.4 Punto de buena práctica
20.C. Debido a la insuficiente evidencia sobre efectividad de los corticosteroides
post-natales para prevenir desenlaces como mortalidad y displasia broncopulmonar,
en caso de considerar su utilización en prematuros específicos con SDR, se debe
hacer una valoración explícita y juiciosa sobre si los riesgos (conocidos) justifican
los beneficios (generalmente hipotéticos).




4.1.3.14 Pregunta 21
4.1.3.14.1 Pregunta
¿Cuál es el efecto en la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica, la incidencia
de fugas, la incidencia de DBP y en la duración de la hospitalización de la ventilación
sincronizada comparada con la ventilación convencional no sincronizada en
recién nacidos pretérmino con SDR que requirieron soporte respiratorio mecánico?
4.1.3.14.2 Respuesta basada en la evidencia
La evidencia identificada muestra diferencias a favor
de la ventilación sincronizada en la incidencia
de fugas y duración de la ventilación. Para los desenlaces
de muerte e incidencia de DBP no existen
diferencias.
4.1.3.14.3 Recomendación
21. En los RNPT que requieren soporte ventilatorio
se recomienda la ventilación sincronizada, para disminuir
la incidecnia de fugas de aire y la duración
de la ventilación.

4.1.3.15 Pregunta 22
4.1.3.15.1 Pregunta
¿Cuál es el efecto de la ventilación mecánica en las variables gasométricas de recién
nacidos pretérmino con SDR?
4.1.3.15.2 Respuesta basada en la evidencia
No existen datos derivados de ensayos clínicos que
apoyen de manera directa unos objetivos gasométricos
en la ventilación mecánica en el recién nacido
prematuro, así como en el recién nacido a término o
próximo al término. Hay protocolos generados por
consensos de expertos, apoyados en estudios fisiológicos
y raciocinio fisiopatológico.
4.1.3.15.3 Recomendación
22. Se recomienda que los objetivos gasométricos
durante la ventilación mecánica para el recién nacido
con SDR sean:
• Normoxemia entre 50–60 mmHg para el recién nacido prematuro y
entre 50–70 mmHg para el nacido a término o próximo al término
• Normocapnia en sangre arterial entre 35–50 mmHg
• Con pH > 7,20 para el recién nacido prematuro y entre 7,25–7,45.



4.1.3.16 Pregunta 23
4.1.3.16.1 Pregunta
¿En los recién nacidos pretérmino con SDR el uso de xantinas (Teofilina-Cafeína-
Aminofilina) como tratamiento coadyuvante, comparado con su no uso, disminuye
los desenlaces?
4.1.3.16.2 Respuesta basada en la evidencia
Hay evidencia proveniente de análisis secundarios
de un experimento de administración profiláctica de
cafeína, que en los RN prematuros con ventilación
mecánica por SDR, los sujetos asignados a cafeína
fueron extubados más exitosamente, con menor
frecuencia d reintubación y una aparente reducción
en la incidencia de oxígenodependencia.
4.1.3.16.3 Recomendación
23. Se recomienda el uso de cafeína en los recién
nacidos pretérmino intubados, de muy bajo peso o
con riesgo de desarrollo DBP, en quienes se planifique
la extubación endotraqueal, para disminuir la
falla en la reintubación y la incidencia de displasia
broncopulmonar.

4.2 Tópico 2. SINDROME DE ASPIRACION DE LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO DE MECONIO SALAM
4.2.1 Prevención
4.2.1.1 Preguntas 24 y 25
4.2.1.1.1 Pregunta 24
En presencia de líquido teñido de meconio, ¿la aspiración rutinaria de la cavidad
oral antes de la salida de los hombros disminuye la incidencia de Síndrome de Aspiración
de Líquido Meconiado (SALAM), comparado con la no aspiración?
4.2.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia
Un experimento multicéntrico de buena calidad y
con tamaño de muestra grande no encontró diferencias
en SALAM o en mortalidad en niños a término
con líquido teñido de meconio entre aquellos asignados
a aspiración oro y nasofaríngea intraparto y
los que no la recibieron.
4.2.1.1.3 Recomendación
24. En recién nacidos con líquido teñido de meconio,
se recomienda NO realizar aspiración rutinaria
de orofarínge o nasofaringe durante el parto antes
de la salida de los hombros para la prevención de
SALAM o muerte.

4.2.1.1.4 Pregunta 25.
En los recién nacidos con líquido amniótico meconiado y no vigorosos en el postparto
inmediato, ¿la aspiración a través de intubación endotraqueal, disminuye la
incidencia de SALAM, comparado solo con aspiración de la cavidad oral?
4.2.1.1.5 Respuesta basada en evidencia
Se encontró evidencia que sugiere que la práctica
actual de intubación endotraqueal y aspiración de
meconio en niños vigorosos debe ser abandonada.
En el caso de niños no vigorosos (con evidencia
de depresión post-neonatal inmediata, no se han
realizado experimentos aleatorios controlados aparentemente
porque se considera no ético asignar
aleatoriamente niños deprimidos y con líquido amniótico
meconiado a no ser intubados. A pesar de no
haber evidencia empírica, el consenso de la comunidad
científica parece ser que la aspiración a través
de intubación endotraqueal debe ser reservada para
neonatos deprimidos o no vigorosos o en aquellos
que presenten signos de dificultad respiratoria en
la evaluación inicial.
4.2.1.1.6 Recomendación
25.A. En niños no vigorosos con líquido amniótico
meconiado, se recomienda la aspiración a través de
intubación endotraqueal.
25.B. En niños vigorosos con líquido amniótico
meconiado, se recomienda NO hacer rutinariamente
aspiración a través de intubación endotraqueal, ya
que la evidencia muestra que no cambia el riesgo de
SALAM o muerte.


4.2.2 TRATAMIENTO

4.2.2.1 Pregunta 26
4.2.2.1.1 Pregunta
En el RN con SALAM, ¿cuáles son las indicaciones para iniciar un soporte ventilatorio?

4.2.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontró evidencia que ayuda a determinar cuáles
deben ser las indicaciones para iniciar soporte
ventilatorio, estas indicaciones fueron discutidas
con el GDG quienes consideradoron que eran adecuados
para su aplicación en Colombia.
4.2.2.1.3 Recomendación:
26. Se recomienda en los recién nacidos con SALAM
iniciar ventilación mecánica cuando:
• PaO2 <50 mmHg o saturación de oxígeno <92% con una FiO2>0,7
• PCO2 >60 mmHg
• Apnea clínicamente significativa o deterioro clínico determinado por
el neonatólogo


4.2.2.2 Preguntas 27 y 28
4.2.2.2.1 Pregunta 27
¿Cuál es la efectividad y seguridad del CPAP comparado con la ventilación mecánica
convencional en los recién nacidos con SALAM que requieren soporte ventilatorio?
4.2.2.2.2 Respuesta basada en evidencia
No se encontró evidencia publicada que compare la efectividad y seguridad del
CPAP y la ventilación mecánica convencional


4.2.2.2.3 Pregunta 28
¿Cuáles son la efectividad y seguridad de la ventilación de alta frecuencia comparadas
con la ventilación mecánica convencional en los recién nacidos con SDR por
SALAM que requieren soporte ventilatorio?


4.2.2.2.4 Respuesta basada en evidencia
No hay estudios comparativos experimentales que
contrasten ventilación de alta frecuencia y convencional
en el manejo del niño con SALAM. La búsqueda
identificó revisiones narrativas que mencionan
series de casos tratadas. El manejo descrito en dichas
series cambia de acuerdo con el estado fisiológico
del paciente con SALAM. En general inician
con ventilación convencional (SIMV) y buscan adecuada
oxigenación con las presiones inspiratorias y
medias más bajas posibles para disminuir el riego
de barotrauma. Cuando esta modalidad fracasa y es
necesario aumentar los parámetros ventilatorios,
suelen pasar a ventilación de alta frecuencia. En tres
series de casos cerca del 30% de los niños con SALM
son manejados con alta frecuencia.
4.2.2.2.5. Recomendación Preguntas 27 y 28
27. En niños con SALAM que requieran soporte
ventilatorio, se recomienda NO iniciar el manejo con
CPAP sino con ventilación mecánica convencional.
28. En los RN con SALAM que requieren soporte
ventilatori se recomienda iniciar con ventilación mecánica
convencional sincronizada y utilizar la ventilación
de alta frecuencia como terapia de rescate.


4.2.2.3 Preguntas 29, 30, 31 y 32
4.2.2.3.1 Pregunta 29
¿Cuáles son las indicaciones de aplicación de surfactante en recién nacidos con
Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico teñido de Meconio (SALAM)?


4.2.2.3.2 Pregunta 30
¿Cuál es el efecto de la aplicación de una sola dosis de surfactante comparado con
la administración de una segunda dosis de este, en los recién nacidos con SALAM?
4.2.2.3.3 Pregunta 31
En recién nacidos con SALAM que requieren segunda dosis de surfactante, ¿es
más efectiva la aplicación a las 6 horas comparado con la aplicación a las 12 horas
después de la primera?
4.2.2.3.4 Pregunta 32
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la aplicación de surfactante en bolo comparadas
con el lavado en los recién nacidos con SALAM?
4.2.2.3.5 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 29 a 32)
Hay una revisión sistemática de experimentos que
compara administración de surfactante vs. Placebo
y que muestra que la administración de promedio
de 4 dosis de surfactante disminuye la necesidad de
rescate con ECMO, pero no afecta otros desenlaces
críticos. No se evalúa la indicación precisa del uso
del surfactante.
Otra revisión sistemática encontró que el lavado
broncoalveolar con surfactante diluido se asoció con
disminución de mortalidad y necesidad de ECMO.
Ninguna de las evaluaciones controló el efecto de otras modalidades terapéuticas
como óxido nítrico y ventilación de alta frecuencia.

4.2.2.3.6 Recomendación pregunta 29
29.A. En los RN con SALAM se recomienda NO administrar
rutinariamente surfactante exógeno.

29.B. Se recomienda reservar la aplicación de surfactante
exógeno para los casos de SALAM con compromiso
pulmonar homogéneo y con falla respiratoria
refractaria al tratamiento convencional

29.B. Se recomienda reservar la aplicación de surfactante
exógeno para los casos de SALAM con compromiso
pulmonar homogéneo y con falla respiratoria
refractaria al tratamiento convencional
4.2.2.3.7 Recomendación preguntas 30 y 31
30. En los RN con SALAM en quienes se decide administrar
surfactante exógeno se recomienda la aplicación
de maximo cuatro dosis con un intervalo de
aplicación de seis horas.
4.2.2.3.8 Recomendación Pregunta 32
32. En los RN con SALAM se recomienda NO hacer
lavados broncoalveolares con surfactante exógeno.
Aunque los resultados de experimentos controlados
preliminares son prometedores, falta evidencia y su
uso debe restringirse a investigación clínica.


4.2.2.4 Pregunta 33
4.2.2.4.1 Pregunta
¿Cuáles son las indicaciones de uso de antibióticos en recién nacidos con SDR por
SALAM?
4.2.2.4.2 Respuesta basada en la evidencia
La evidencia indica que el uso rutinario (profiláctico)
de antibióticos no está justificado y solo se debe
considerar el uso de antibióticos en los casos en los
cuales se sospecha una infección intraamniótica.


4.2.2.4.3 Recomendación:
33. En los RN con SALAM se recomienda el uso de antibióticos
solo en los casos donde se identifiquen factores
de riesgo de infección: corioamnionitis materna,
fiebre materna, taquicardia fetal, RPMO > 24 horas o
con falla respiratoria que requiera ventilación.







4.3 Tópico 3. NEUMONIAL NEONATAL

4.3.1 Tratamiento
4.3.1.1 Pregunta 34
4.3.1.1.1 Pregunta
En recién nacidos con neumonía que presentan falla respiratoria, ¿aplicar surfactante
comparado con su no aplicación disminuye la gravedad de su enfermedad y
sus complicaciones?
4.3.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia a favor o encontra el uso
de surfactante en recien nacidos con neumonía
bacteriana. Hay una recomendación de expertos
(Sociedad Canadiense de Pediatría), basada en el
análisis de subgrupos de un experimento y en informes
de series de casos tratadas que recomienda
el uso de surfactante en neumonía con índices de
oxigenación >15.

4.3.1.1.3 Recomendación:
34. En los RN con neumonía que presenten falla respiratoria
se recomienda el uso de surfactante solo en
los casos donde haya evidencia clínica y radiológica
de consumo de surfactante, no como manejo de rutina
del RN con neumonía.




4.3.1.2 Pregunta 35
4.3.1.2.1 Pregunta
¿Cuáles son las indicaciones de soporte ventilatorio en recién nacidos con SDR por
neumonía neonatal?
4.3.1.2.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia específica que permitiera
definir el inicio de la ventilación mecánica en el recién
nacido con neumonía. En reunión de expertos
y del GDG se definió por consenso que los criterios
para definir intubación y ventilación mecánica son
los mismos que definen una falla respiratoria.
4.3.1.2.3 Recomendación:
35. Se recomienda Iniciar ventilación mecánica en
los recién nacidos con neumonía neonatal cuando
cumplan criterios de falla respiratoria.
Criterios Clínicos:
• Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales)
• Quejido
• Frecuencia respiratoria > 60 por minuto
• Cianosis central
• Apnea intratable (siempre requiere soporte ventilatorio)
• Disminución de la actividad y movimiento

Criterios de laboratorio
• PCO2> 60 mm Hg
• PO2 < 50 mm Hg o saturación de O2 menor de 80% con una fiO2 de 1.0
• pH < 7.2




4.4 Tópico 4.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO

4.4.1 Prevención
4.4.1.1 Preguntas 36 y 37
4.4.1.1.1 Pregunta 36

¿Cuál es el efecto de la práctica de cesárea electiva antes de la semana 38 de gestación
comparado con la cesárea electiva después de la semana 38 de edad gestacional en
la incidencia de Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) en recién nacidos
con SDR?

4.4.1.1.2 Pregunta 37
¿Cuál es el efecto en la incidencia de TTRN de la aplicación de corticoides (betametasona,
dexametasona, hidrocortisona) comparado con su no aplicación previo a
cesárea electiva en mujeres con < de 38 semanas de gestación?
4.4.1.1.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 36 y 37)
La administración antenatal de esteroides en cesárea
programada a partir de la semana 37 se asocia
con disminución de admisión del RN por dificultad
respiratoria, pero no hay evidencia de que afecte
mortalidad o incidencia de TTRN. Evidencia observacional
apoya que la realización de cesárea con o
sin trabajo de parto antes de la semana 38 incrementa
el riesgo de TTRN.

Se encontró un estudio controlado que comparó corticoides antenatales contra no
uso en cesárea electiva a partir de la semana 37 para la prevención de la TTRN y
encontró una reducción en la admisión a URN por dificultad respiratoria. No reporta
cambios en la incidencia de desenlaces críticos (mortalidad, incidencia de TTRN).
Hay un meta-análisis de estudios de la administración en embarazos prematuros
cercanos al término (más de 34 semanas) que muestran que su uso es innecesario
ya que la incidencia de dificultad respiratoria (SDR, TTRN) es similar en quienes
recibe y quienes no reciben esteroide antenatal, y en el aparte sobre uso de corticoides
antenatales para la prevención del SDR del RN se recomienda NO utilizarlos.



4.4.1.1.4 Recomendación Preguntas 36 y 37
36. Se recomienda NO realizar cesárea electiva antes
de la semana 38 de gestación.
37.A. Se sugiere NO usar esteroides antenatales en
mujeres gestantes a término previo a la cesárea electiva
para prevenir la taquipnea transitoria del recién
nacido.
37.B. Se recomienda NO usar esteroides antenatales
en mujeres gestantes con cesárea electiva programada
para ser realizada antes de cumplir las 38 semanas
de edad gestacional, para prevenir la TTRN. La
práctica más adecuada es aplazar la realización de
la cesárea electiva hasta que se cumpla el término
de la gestación.
Nota: El principal factor de riesgo en el caso de cesárea electiva es la interrupción
prematura del embarazo (prematuridad “programada”). El nacimiento electivo
antes del término genera riesgos para el recién nacido prematuro adicionales a la
TTRN y la falsa sensación de seguridad brindada por la administración antenatal
de corticosteroides puede alentar esta práctica inapropiada.


4.4.2 Tratamiento
4.4.2.1 Pregunta 38.
4.4.2.1.1 Pregunta
En el paciente a término o cercano al término con TTRN, ¿en qué situaciones se
debe considerar la ventilación mecánica?
4.4.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia específica para esta pregunta,
sobre cuándo considerar la ventilación mecánica
para tratar la taquipnea transitoria del recién
nacido (TTRN). En reunión de expertos y del GDG se
definió por consenso que los criterios para definir
intubación y ventilación mecánica son los mismos
que definen una falla respiratoria.
4.4.2.1.3 Recomendación:
38. Se recomienda iniciar ventilación mecánica en
los recién nacidos a término o cercanos al termino
con TTRN cuando cumplan con los siguientes criterios
de falla respiratoria.
Criterios Clínicos:
• Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales)
• Quejido
• Frecuencia respiratoria > 60 por minuto
• Cianosis central
• Apnea intratable (siempre requiere soporte ventilatorio)
• Disminución de la actividad y movimiento

Criterios de laboratorio
• PCO2> 60 mm Hg
• PO2 < 50 mm Hg o saturación de O2 menor de 80% con una fiO2 de 1.0
• pH < 7.2




4.4.2.2 Pregunta 39
4.4.2.2.1 Pregunta
¿Cuáles son las indicaciones de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO)
en el recién nacido con SALAM?

4.4.2.2.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontró evidencia que apoya el uso de ECMO en
situaciones en las que existe insuficiencia respiratoria
grave o insuficiencia cardiorrespiratoria con
falta de respuesta a los tratamientos convencionales,
como única opción terapéutica.
4.4.2.2.3 Recomendación:
39. Se recomienda el uso de oxigenación con membrana
extracorpórea (ECMO) en el recién nacido
con síndrome de aspiración de líquido amniótico
meconiado (SALAM) y falla respiratoria hipoxémica,
sin mejoría con el tratamiento convencional con
ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO),
óxido nítrico inhalado (ONi) y soporte inotrópico,
que tenga un Índice de oxigenación (IO) > 40.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIEN NACIDO

4.5.1 Diagnóstico
4.5.1.1 Pregunta 40.
4.5.1.1.1 Pregunta
¿Cuáles son las características operativas (sensibilidad, especificidad y el LR) del
de los criterios clínicos para diagnóstico de la falla respiratoria hipoxémica en recién
nacidos con HTPPN?
4.5.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia que evalúe el desempeño
diagnóstico de los criterios clínicos para diagnóstico
de la falla respiratoria hipoxémica en recién nacidos
con hipertensión pulmonar persistente (HTPPN).
La recomendación se basa en revisiones narrativas,
raciocinio fisiopatológico, experiencia clínica y consenso
de expertos.
4.5.1.1.3 Recomendación:
40. Se recomienda hacer el diagnóstico de falla respiratoria
hipoxémica asociada a HTPPN teniendo
en cuenta:
• Antecedentes de factores desencadenantes de HTPPN (asfixia, líquido
teñido de meconio, etc)
• Evaluacion clinica de la saturación de oxígeno pre y posductal
• Cuadro clinico de hipoxemia refractaria al tratamiento convencional
• Labilidad de la saturacion de oxígeno con los estímulos y manipulación
• Se recomienda hacer ecocardiografía para descartar malformación
estructura y evaluar signos de HTPPN.


4.5.2 Tratamiento
4.5.2.1 Preguntas 41 y 42
4.5.2.1.1 Pregunta 41
¿Cuáles son las indicaciones del uso de óxido nítrico inhalado (ONi) en el recién
nacido con hipertensión pulmonar persistente (HTPPN)?
4.5.2.1.2 Pregunta 42
¿Cuál es la dosis efectiva y segura del óxido nítrico inhalado (ONi) en el recién nacido
con hipertensión pulmonar persistente (HTPPN)?
4.5.2.1.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 41 y 42)
La administración de ONi a dosis entre 20 y 40 ppm
en recién nacidos a término o cercanos al término
con falla hipoxémica por HTPPN, sin cardiopatía
estructural y sin hernia diafragmática reduce
significativamente la necesidad de ECMO, mejora
agudamente los índices de oxigenación y por estos
efectos podría asociarse con una disminución en la
mortalidad.
4.5.2.1.4 Recomendación Preguntas 41 y 42
41. Se recomienda el uso de óxido nítrico inhalado
(ONi) en el recién nacido, ≥ de 34 semanas y < 14
días de edad, con una PaO2 < 100 mm Hg con oxígeno
a una FIO2 de 1,0 y/o índice de oxigenación
> 25, en dos medidas con al menos 15 minutos de
diferencia.

42. Se recomienda el uso de óxido nítrico inhalado
(ONi) en el recién nacido con hipertensión pulmonar
persistente, a dosis de 20 ppm. La respuesta
esperada es de mejoría en la PaO2 o en el índice de
oxigenación (IO), si no hay respuesta el ONi debe
ser descontinuado.

4.5.2.2 Pregunta 43
4.5.2.2.1 Pregunta
¿En los RN con HTPPN a quienes se les suministra ON inhalado, es más efectivo el
uso de ventilación de alta frecuencia comparado con la ventilación convencional?
4.5.2.2.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia comparativa específica
para la pregunta, sin embargo los resultados de
los estudios que evalúan preguntas relacionadas
sugieren que los desenlaces son mejores cuando se
combina el uso de óxido nítrico y la ventilación de
alta frecuencia.
4.5.2.2.3 Recomendación
43. En los recién nacidos con HTPPN a quienes se
les suministra ON inhalado se recomienda la ventilación
de alta frecuencia como modo de soporte
ventilatorio.

4.5.2.3 Pregunta 44
4.5.2.3.1 Pregunta
En los recién nacidos con HTPPN ¿es más efectivo la aplicación de relajantes musculares
comparado con su no aplicación?

4.5.2.3.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia que evaluara el uso de relajantes
musculares en el manejo de HTPPN.
4.5.2.3.3 Recomendación
44. En los recién nacidos con HTPPN se recomienda
NO administrar de forma rutinaria relajantes
musculares.


4.5.2.4 Pregunta 45
4.5.2.4.1 Pregunta
En los recién nacidos con HTPPN ¿es más efectivo la estrategia de ventilación agresiva
con hiperventilación comparado con su no uso?

4.5.2.4.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontró evidencia de buena calidad sobre el
uso de ventilación agresiva en recién nacidos con
HTPPN.
4.5.2.4.3 Recomendación:
45. Se recomienda NO utilizar ventilación agresiva
con hiperventilación en recién nacidos a término o
cercano al término con diagnóstico de hipertensión
pulmonar persistente.


4.5.2.5 Preguntas 46 y 47
4.5.2.5.1 Pregunta 46
¿Cuáles son las indicaciones de sildenafilo en el recién nacido con hipertensión
pulmonar persistente (HTPPN)?

4.5.2.5.2 Pregunta 47
¿Cuál es la dosis efectiva y segura del sildenafilo en el recién nacido con HTPPN?
4.5.2.5.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 46 y 47)

El sildenafil tiene un potencial significativo en el
tratamiento de la HTPPN, especialmente en ámbitos
de recursos limitados. Sin embargo no se encontró
evidencia sobre la seguridad del medicamento.
4.5.2.5.4 Recomendación Preguntas 46 y 47
46. En el RN con HTPPN demostrada en quien esté
indicado en uso de ONi, se recomienda el uso de
sildenafilo solamente si el óxido nítrico no está disponible
(Nota: el sildenafilo NO es un alternativa al
uso del ONi, es una opción cuando no hay disponibilidad
de ONi).
47. La dosis recomendada es 1 mg-2 mg/kg/dosis
por 6-8 dosis.